TO AQUI ERRO Ficha Médica

FICHA MÉDICA - DADOS DO (A) ALUNO(A) -

Nome completo do aluno

Data de nascimento do aluno

Número do CPF do aluno

Nome do Responsável

Telefone de Contato

É portador de alguma doença crônica?

Sim

Não

Qual?

A carteira de vacinação está atualizada:

Sim

Não

Possui alguma necessidade especial?

Sim

Não

Faz uso de algum aparelho para locomoção? Qual?

Apresenta algum tipo de alergia? Qual ? Descreva os sintomas.

Descreva o tipo de alergia e os sintomas.

Se aluno possui restrição alimentar ou alergia a algum tipo de alimento, favor informar.

Realiza algum tratamento que necessite de uso contínuo de medicamento?

Sim

Não

Qual medicamento e dosagem?

Apresenta algum tipo de fobia:

Sim

Não

Qual tipo de fobia?

Têm convênio médico?

Sim

Não

Qual?

Informe o número do cartão do convênio:

Contato do médico pediatra:

	Asma	Convulsão	Desmaio
Sim
Não